Wer professionelle Pflege benötigt, erhält durch unseren Pflegedienst einen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung, mögliche Sozialleistungen und potenzielle andere Hilfen. Um diesen Überblick zu erhalten, erstellen wir für unsere Klienten einen individuellen Pflege- und Versorgungsplan. 

 

Zuerst wird der Bedarf des Klienten erfasst und ob diese Hilfen medizinischer, pflegerischer oder sozialer Art sind. Im individuellen Versorgungsplan werden auch die Kosten angesprochen. Über den Pflege- und Versorgungsplan hinaus unterstützen wir unsere Klienten auch bei den notwendigen Anträgen. 

 

 

Identifikation: 

 

Das CM Team überprüft anhand bestimmter Kriterien, ob die Klientin einen Bedarf aufweist. Dieser Erstkontakt erfolgt möglichst mindestens zwei Wochen vor der Entlassung aus der Klinik bzw. vor der Übernahme durch einen anderen Pflegedienst. Die zuständige Fachkraft erstellt anhand der gesammelten Informationen einen bedarfsorientierten, individuellen Versorgungsplan. Zur Erfassung haben wir ein spezielles Dokument erstellt. 

 

Dabei wird der Mitwirkung des Klienten und seines sozialen Umfeldes ein hoher Stellenwert zugeschrieben. Dies beinhaltet das Festlegen wer, wann mit wem in Kontakt tritt sowie eine schriftliche Zustimmung der Klientin oder ihres Betreuers über die Einholung der Daten.

 

 

Assessment: 

 

Mit Hilfe der strukturierten Informationssammlung sowie dem mitgeltenden Formblatt "Medikamentenerfassung" erfolgt eine Befragung der Klientin, ggfs. mit den Angehörigen oder dem Betreuer, mit dem Ziel, möglichst umfassende Informationen über Bedürfnisse, Selbstversorgungsdefizite und -ressourcen zu erhalten. Zudem hat unser Pflegedienst ein weiteres Dokument entwickelt, um den Bedarf durch die Klinik genau definieren zu lassen. Der Überleitbogen liegt in Papierform und auch als PDF zur Versendung auf elektronischem Weg vor. Die darauf basierende Einschätzung bildet die wesentliche Voraussetzung für die Formulierung des Hilfe- und Versorgungsplans.

 

 

Entwicklung des Versorgungsplans: 

 

Die Casemanagerin erstellt anhand der gesammelten Informationen einen bedarfsorientierten, individuellen Versorgungsplan. Dabei wird der Mitwirkung des Klienten und seines sozialen Umfeldes ein hoher Stellenwert zugeschrieben. Dies beinhaltet das Festlegen wer, wann mit wem in Kontakt tritt sowie eine schriftliche Zustimmung der Klientin oder ihres Betreuers über die Einholung der Daten (siehe Überleitbogen Datenschutzerklärung).

 

 

Durchführung des Versorgungsplans: 

 

In dieser Phase erfolgt die Umsetzung der geplanten Maßnahmen. Der Casemanager führt dazu ggf. Verhandlungen mit Leistungsanbietern und Kostenträgern, vermittelt Dienste, koordiniert das Leistungsgeschehen und fungiert als Bindeglied zwischen Klientin, Angehörigen und Versorgungssystem.

 

 

Überwachung: 

 

Unser Casemanagement umfasst die stete Überwachung des gesamten Versorgungsablaufs. Wichtig ist, Veränderungen in der Bedarfslage der Klientin zu erkennen und entsprechend zu reagieren.

 

 

Abschluss: 

 

Mit der Entlassung einer Klientin aus der Klinik bzw. der Übernahme von einem anderen Pflegedienst und der Übergabe an das Versorgungsteam in der Pflege erfolgt eine ergebnisorientierte Bewertung des Falls. Anhand dieser ergeben sich Rückschlüsse für eine Optimierung künftiger Versorgungsplanungen.